Machtigingsformulier

Ja, ik wil Stay Clean graag financieel ondersteunen

Bedrag in euro's *

Mijn gegevens

Voornaam

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Rekeningnummer *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Opmerkingen

Hierbij machtig ik Stichting Stay Clean om de gift te incasseren van mijn rekening.*

U kunt te allen tijde zonder opgaaf van redenen uw machtiging intrekken en binnen 30 dagen na afschrijving het bedrag terug laten storten.

De velden met een * zijn verplicht!